Rapport från Gorgas´ Advanced Course 5-16 augusti 2013, Lima, Peru
Helena Berggren, specialist i infektionssjukdomar, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Kursen hölls på Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, som är beläget invid Universitetssjukhuset Cayetano Heredia i en fattig del av Lima. Som en följd av ett samarbete med the Gorgas Memorial Institute of Tropical and Preventive Medicine och the University of Alabama at Birmingham har kursledarna dr Eduardo Gotuzzo och dr David O Freeman under 18 år organiserat kurser i klinisk tropikmedicin för ca 750 läkare från mer än 70 länder. Konceptet var att fokusera på att presentera så många patienter som möjligt i små grupper under högkompetent handledning av överläkare vid sjukhuset. Allt var mycket välorganiserat med ett intensivt schema med avfärd kl 7.30 genom Limas morgontrafik och undervisning från kl 8.30 till 17.00. Vi var indelade i grupper om 4 eller 5 läkare och hade varje dag ett tre-timmars pass på förmiddagen och ett två-timmars pass på eftermiddagen. Med olika överläkare fick vi då träffa antingen inneliggande patienter under utredning eller mottagningspatienter som kom för uppföljning. Dessa sessioner var mycket praktiskt orienterade med en kort presentation av patientens historia och därefter fick vi, precis som i en klinisk vardag, fråga vidare och undersöka patienten. Röntgenbilder demonstrerades, patologer visade biopsier i mikroskop och på laboratoriet fick vi undersöka relevanta prover såsom avföring, hudskrap etc. Överläkaren ledde oss genom att stimulera till differentialdiagnostiska diskussioner. Jag måste också särskilt nämna läkarnas ödmjuka attityd både i sin undervisning av oss och gentemot patienterna, något som jag uppskattade mycket. Många av patienterna hade rest långt från otillgängliga delar av Peru för att vi skulle få undersöka dem och lära oss att känna igen lepra, djupa mycoser med hudmanifestationer som mycetom (Madura foot), frilevande amöbor som Balamuthia, atypiska mykobakterier som Buruli Ulcer, leishmania mm mm. Gorgas Memorial-institutet betalar en del patienter för resa och uppehälle för att möjliggöra dessa kliniska kurser, vilket till en del förklarar den höga kursavgiften. Övriga diagnoser vi fick se och diskutera i gruppen innefattade brucellos, echinokockos, Chagas´ sjukdom, histoplasmos, paracoccidomycos, onchocerciacis, toxoplasmos, multiresistent tuberkulos och HIV.
En specialsession för varje liten grupp hölls av oftalmolog, dermatolog och pediatriker som förevisade sina respektive patientgrupper där vi fick träna oss på bl a. oftalmoskopi.
Schemat innefattade förutom dessa kliniska sessioner en timmeslång föreläsning varje eftermiddag av de olika läkare som var engagerade i kursen, och de ämnen som avhandlades var bl a Bartonelloser, tropisk dermatologi, pediatriska gastroenteriter, HTLV-1, leishmania, lepra, tyfoidfeber, olika helmintoser och en fallsession med resemedicin.
Varje dag avslutades med att tre kursdeltagare presenterade egna fall från sina arbeten inom tropikmedicin, upplagt för diskussion hur man löser svåra aspekter av utredningar. De flesta hade mycket ambitiösa presentationer åtföljda av miniföreläsning om diagnosen. Eftersom deltagarna kom från Australien, Canada, Chile, England, Holland, Japan, Nya Zeeland, Peru, Singapore, Sverige (endast jag), Thailand, Tyskland och USA blev det en bred variation av fall.
En eftermiddag togs vi emot på National Institute of Neurology av dr Hector Garcia, internationellt ledande läkare och forskare inom neurocysticerkos. Även här gick vi kliniska ronder för att ta del av patientfall inklusive röntgenbilder och utredningsgång. Sjukhusmuseets samling förevisades och dagen avslutades med en mycket uppskattad föreläsning av dr Garcia och hans återkoppling på några av våra deltagares neurocysticerkosfall.
Tanken var att vi skulle besöka ytterligare två sjukhus i smågrupper, men pga en nationell strejk blev besöket på barnsjukhuset Dos de Mayo inställt. Däremot fick de flesta av oss möjlighet att besöka Loayza Hospital, med dr Vivar som hade förberett många intressanta patientfall. Det mest skrämmande var att se hur patienter med multiresistent tuberkulos inte kunde erbjudas mer isolering än en stängd dörr…
På helgen erbjöds en utflykt till Ticlio på 4 800 möh då vi fick fylla i protokoll för puls, saturation och symptom på höjdsjuka under färdens gång. På vägen besökte vi Verruca bridge där sju tusen järnvägsarbetare 1870-90 dött i bartonellos, Verruca Peruana eller Oroya fever, som beskrevs av den peruanske läkarstudenten Carrión.
Sammanfattningsvis har kursen i Peru breddat och fördjupat min kunskap om många tropikmedicinska sjukdomar. Framförallt har jag fått ökad klinisk kompetens genom att få träffa och undersöka så många patienter från olika områden som djungel, högland, kustland och stadsslum. Dessutom har det varit mycket intressant och givande att knyta kontakt med flera oerhört kompetenta, engagerade läkare och jag har fått tillgång till ett nätverk för fortsatt utbyte av erfarenheter och hjälp vid svåra patientfall. Jag kommer att ha mycket glädje av dessa kunskaper och kontakter i mitt arbete.
Uppsala 2013 10 04