Empowerment som intervention i HIV-drabbat land

Av Mats Målqvist, utsänd av Svenska kyrkan till Swaziland.

 

Swaziland är ett litet land i södra Afrika hårt drabbat av HIV epidemin. Här stöder Svenska kyrkan ett projekt med ”Mentormammor”, lokala kvinnor som efter en kort utbildning i mödra- och barnhälsovård utbildar och stöttar utsatta kvinnor och mammor till positiv förändring. Genom s.k. ”peer support” kommer mentormammorna med hopp i en annars tillsynes hopplös situation.

 

Med sina drygt en miljon invånare, inklämt mellan Sydafrika och Mocambique gör det inte Swaziland så mycket väsen av sig i världen. Mest är det känt för två saker. En är att det är Afrikas sista absoluta monarki, med en kung som har fjorton fruar och får tankarna att gå till ”En prins i NewYork”, om nu någon minns den filmen. På så vis är det exotiskt och minner om svunna tider. Den andra saken som det lilla landet är ”känt” för är att det har världens högsta HIV prevalens. Officiella siffror från 2007 säger 26 %1, men senare studier visar på betydligt högre prevalens. En studie från 2012 uppskattar HIV prevalensen bland kvinnor i åldern 30-35 år till 54 %, och bland gravida kvinnor som kommer till mödravården där HIV testning är obligatoriskt ligger prevalensen på är siffran 42 % HIV positiva2. Det är siffror som knappt är begripliga, att det går att nå sådana nivåer, särskilt med tanke på att Swaziland är ett litet sammanhang som hyfsat lätt borde gå att kontrollera. HIV situationen påverkar naturligtvis hälso- och sjukvårdssystemet och det mesta kretsar kring HIV. Enorma summor pumpas in i landet, framför allt från USA och Pepfar (President’s Emergency Plan for AIDS Relief), och HIV epidemin har kallats för landets tredje guldålder. Den första guldruschen var efter guld i marken, ungefär samtidigt som stora guldfyndigheter påträffades runt Johannesburg. Den andra guldåldern var under apartheidtiden i Sydafrika, då Swaziland fungerade som transitland för mycket av Sydafrikas export under sanktionstiden. Då var Swaziland också ett litet Monaco dit rika sydafrikaner kom för att festa och spela på casinon, och kanske grundlades redan då HIV epidemin med en ganska allmänt spridd prostitution och förändrat tänkande kring transaktionellt sex. Så den tredje guldåldern som började runt år 2000 då HIV exploderade. Fram till 2007 fanns inte mycket bromsmediciner och många människor dog i sina bästa år. Uppskattningsvis finns det idag 120,000 föräldralösa barn i Swaziland. Sedan 2007 har det dock funnits hyfsat god tillgång till bromsmediciner (ART – antiretroviral terapi) och antalet dödsfall är inte längre lika högt. Det är dock en stor belastning på hela systemet, med kostnaden för ART nu runt 2000 kr per person i landet. Över 120 NGOs (Non-Governmental Organisations) finns registrerade och mycket pengar kommer in i landet från olika biståndsorganisationer. Swaziland räknas idag som ett medelinkomstland. Ändå lever mer än 60 % av befolkningen under fattigdomsstrecket. Ojämlikheterna är således stora och man kan vara länge som turist i landet utan att se fattigdomen eller det lidande som döljs under ytan.

 

Kulturella orsaker till HIV spridningen

Anledningarna att HIV epidemin har fått så stora proportioner i detta lilla land är många. En är traditionen med månggifte. Kungen med sina många fruar sätter standarden och ett ouppnåeligt ideal, men två fruar är inte ovanligt i ett swaziskt hem. Men det är inte bara vid giftermål som en man kan, eller förväntas ha fler partners. Det är även ett outtalat krav för ogifta män, och att ha många samtidiga partners är inte ovanligt3. Även bland kvinnorna betraktas det inte som konstigt att man har relationer till flera män samtidigt, och synen på prostitution som något nästan självklart är utbredd, även om det i Swaziland rapporteras mindre prostitution än vad det gör i omkringliggande länder4. En annan starkt bidragande orsak till spridningen av HIV är kvinnors bristande självbestämmande. Den swaziska kulturen är starkt patriarkal och i princip kan en man inte ha fel. Så om en man eller kvinna i ett förhållande blir HIV smittad, är det alltid kvinnans fel5. Detta leder till stigma och en självklar ovilja att tala om för sin partner att man testat positivt. Missuppfattningar och brist på kunskap bidrar också till stigmatiseringen av ett positivt testresultat. Trots mer än tio år av workshops och informationskampanjer möts man ständigt av märkliga attityder och fördömanden runt HIV. Pepfar och USAID har i år, dels med anledning av detta, men också på grund av den allt bättre tillgången på ART lagt om sin policy vad gäller HIV prevention. Evidensgrunden för preventiva insatser som fokuserar på ändrat beteende visar på dåliga resultat, bland annat anser man nu att kondomanvändning inte längre är en prevention utan endast senarelägger insjuknandet. Nu är det istället prevention genom behandling som gäller, och från och med januari i år initieras alla gravida kvinnor på livslång ART. Planerna på att initiera alla med positiva HIV test på ART, oberoende and CD4 nivå är långt gångna. Genom att trycka ner viruset hoppas man kunna stoppa spridningen. Samtidigt riskerar man mer resistensutveckling då compliance många gånger är låg.

 

Siphilile Maternal and Child Health

Det är i denna miljö som Svenska kyrkan med hjälp av Sida stöder ett mödra- och barnhälsovårdsprojekt sedan tre år tillbaka. Projektet, som kallas Siphilile (We are healty på siswati), bygger på en modell från Kapstaden med ”community-based peer support”6-8. Peer support kan väl närmast översättas med kamratstöd på svenska, men handlar i grunden om att hjälpa andra människor i samma situation som man själv är eller har varit i. Modellen används inom många områden, exempelvis inom diabetsvården eller för att främja exklusiv amning. Siphilile rekryterar kvinnor lokalt som får en basal mödra- och barnhälsovårdsutbildning och som sedan arbetar som ”mentormammor” för gravida kvinnor och familjer med små barn. Mentormammornas uppgift är att utbilda och stödja andra kvinnor så att de kan fatta välgrundade beslut vad gäller sin och sina barns hälsa. De uppmuntrar HIV testning, att gå till mödravården under graviditeten och förbereda sig inför förlossningen. De uppmuntrar mammorna att amma exklusivt, att registrera och vaccinera sina barn, de utbildar dem i nutrition och hur man känner igen varningstecken på infektioner hos barnen. Varje mentormamma har ett eget område som hon ansvarar för och i det området screenar hon också alla barn för undernäring genom att väga och mäta barnen och jämföra med viktkurvor. Men det är inte bara hälsoundervisning utan handlar också mycket om att finnas där. Både för att stötta de många utsatta mammorna de möter att söka vård, att ta sig ur destruktiva förhållanden eller medla mellan dem och myndigheter, hälsosystemet eller egna familjen, och för att uppmärksamma missförhållanden. Många barn far illa och Siphilile fungerar som barnens advokat och talesperson för barns rättigheter gentemot sociala myndigheter och föräldrar8.

 

Samarbete med hälsosystemet

Siphilile tillhandahåller inte några medicinska tjänster utan samarbetar med kliniker och sjukhus i området. En viktig samarbetspartner är Läkare utan gränser, som i vanliga fall bara arbetar i katastrofområden och inte har permanenta kliniker. I Swaziland har man dock gjort ett undantag då HIV och TB situationen klassats som en pågående katastrof utan någon tydligt slut i sikte. Siphililes mentormammor remitterar sina klienter till hälsosystemet och utför s.k. defaulter-tracing för klinikerna i området8. Att leta efter de som slutat sin ART medicinering eller som inte kommer tillbaka för uppföljning kräver en hel del lokalkännedom, något som mentormammorna besitter efter att ha besökt i stort sett alla hem i sina områden. Hembesöken ger också en djupare förståelse för de bakomliggande orsakerna till bristande följsamhet till medicinering eller sjukvårdssökande beteende. Att möta patienter på en klinik ger en mycket begränsad bild av problematiken och då inte minst HIV är en social sjukdom blir det svårt för hälso- och sjukvårdspersonalen att på bästa sätt behandla patienten. Samma sak gäller för undernäring, där många barn återkommer till sjukhuset då de efter behandling skickas hem till samma förhållanden som skapade undernäringen i första rummet. Här kan Siphililes mentormammor hjälpa till och följa upp alla som skrivs ut.

 

Ett utsatt område

Siphilile arbetar i peri-urbana områden i Swaziland. I Matsapha, ett industriområde utanför Swazilands största stad Manzini har ett samhälle vuxit upp runt textil- och plastindustrier. Hit kommer många ensamma kvinnor i jakt på arbete. Mer eller mindre tillfälliga bostäder har byggts upp runt industrierna, som på så många andra platser i världen. Hyreskaserner med små rum utan toalett, avlopp eller vatten hyrs ut till de arbetssökande. Men arbetslösheten är hög och bristen på försörjningsmöjligheter gör de ensamma kvinnorna sårbara och utsatta. En överlevnadsstrategi är att skaffa en pojkvän som kan försörja dem, och många blir tidigt gravida. Inte kanske i första hand på grund av bristen på preventivmedel, utan snarare för att det är kulturellt förväntat att ge mannen barn som ett tecken på samhörighet. Problemet är att samhörigheten inte infinner sig och de flesta unga mammorna lämnas av sina pojkvänner så snart graviditeten är ett faktum. Misshandel och sexuellt våld är också en del av vardagen i Matsapha9, 10. Siphililes mentormammor träffar nu regelbundet runt 2500 mammor eller gravida kvinnor. Bland Siphililes klienter är de allra flesta singelmammor, även om de flesta har tillfälliga pojkvänner. Faderskapsdispyter är inte ovanliga och även om det inte finns några lagliga medel att kräva underhåll av pappan så stipulerar kulturen att mannen ska försörja sina barn. De traditionella strukturerna är dock upplösta i den här miljön, där många kommit för att bo tillfälligt, vilket gör mammorna extra utsatta. HIV är till stor del en fattigdomssjukdom och med tanke på kvinnornas situation i de områden som Siphilile arbetar i är det inte konstigt att HIV prevalensen är hög. En nyligen genomförd studie visade att 66 % av klienterna mellan 30-35 år är HIV positiva11.

 

Empowerment

Så vad kan förändra situationen? Vad gäller HIV-situationen så har de stora biståndsorganisationerna, finansierade av Pepfar/USAID och Global Fund, som tidigare nämnts nyligen lagt om strategin till behandling som prevention. Problemet med detta är att alla de problem och barriärer som finns till en effektiv behandling kvarstår om man inte samtidigt arbetar med beteendeförändringar. En förutsättning för att förändra ett beteende är att man inte bara har viljan, utan också både möjlighet och kunskap. Det handlar om ”empowerment”, något riktigt bra ord är svårt att finna på svenska. Om att ge möjligheten till förändring, om att ge och inte ta ansvar. Siphililes mentormammor får ofta frågan vad de kan bidra med, vad de människor de möter ska få. Att förklara att de kommer med kunskap och stöd möts ofta till en början med skepsis, men efter bara ett litet tag så märks förändringen, de blir lyssnade på och respekterade. Att kunna förändra sin livssituation handlar många gånger om att våga ta steget, att säga ifrån eller att inse att man har makten att själv ta beslut. Att till exempel förstå vikten av att registrera sitt nyfödda barn, att se till att det vaccineras och att veta när man ska söka vård och ha möjligheten att själv besluta om det. Beslut som kan förändra både för sig själv och för sin familj. Empowerment handlar också om kunskap, att förstå varför det är viktigt att fortsätta ta sin HIV medicinering, varför det är viktigt med exklusiv amning, att förstå att man ska äta flera mål mat om dagen och ha en varierad diet för att må bra, och framför allt att känna till sina rättigheter. Siphilies mentormammor arbetar med empowerment som intervention, och mycket handlar om att komma med hopp till en många gånger hopplös situation.

 

Gilla oss på facebook: www.facebook.com/siphililemch eller kolla in vår hemsida www.siphilile.org

 

Om du vill stödja Siphilile Maternal and Child Health kan du antingen sända en gåva till Svenska kyrkan internationellt arbete och ange P144, eller sända en gåva direkt (kontaka i så fall på info@siphilile.org för mer information.

 

Om författaren: Mats Målqvist är ST-läkare i barn- och ungdomsmedicin och docent i internationell hälsa vid International Maternal and Child Health (IMCH) vid Uppsala universitet. Sedan två år tillbaka utvecklar och leder han arbetet med Siphilile i Swaziland.

Referenser

 

  1. Central Statistics Office (CSO), and Macro International Inc. Swaziland Demographic and Health Survey 2006-7. Mbabane, Swaziland: Central Statistics Office and Macro Internationl Inc.; 2008.
  2. Central Statistics Office (CSO). Swaziland Multiple Indicator Clustr Survey 2014 – Key Findings. Mbabane; 2015.
  3. Ruark A, Dlamini L, Mazibuko N, Green EC, Kennedy C, Nunn A, et al. Love, lust and the emotional context of multiple and concurrent sexual partnerships among young Swazi adults. African journal of AIDS research : AJAR. 2014; 13(2): 133-43.
  4. USAID. HIV among female sex workers and men who have sex with men in Swaziland. Mbabane; 2013.
  5. Hallonsten G. Not the whole story – The impact of the church, traditional religion and society on the individual and collective perceptions of HIV in Swaziland. Lund: Lund University; 2012.
  6. le Roux IM, Rotheram-Borus MJ, Stein J, Tomlinson M. The impact of paraprofessional home visitors on infants’ growth and health at 18 months. Vulnerable children and youth studies. 2014; 9(4): 291-304.
  7. le Roux IM, Tomlinson M, Harwood JM, O’Connor MJ, Worthman CM, Mbewu N, et al. Outcomes of home visits for pregnant mothers and their infants: a cluster randomized controlled trial. AIDS. 2013; 27(9): 1461-71.
  8. Målqvist M. Linking community to primary health care through peer support in Swaziland. Primary Heatlh Care: Open Access. 2014; 4(4).
  9. Breiding MJ, Reza A, Gulaid J, Blanton C, Mercy JA, Dahlberg LL, et al. Risk factors associated with sexual violence towards girls in Swaziland. Bull World Health Organ. 2011; 89(3): 203-10.
  10. Reza A, Breiding MJ, Gulaid J, Mercy JA, Blanton C, Mthethwa Z, et al. Sexual violence and its health consequences for female children in Swaziland: a cluster survey study. Lancet. 2009; 373(9679): 1966-72.
  11. Bergman M, Vilakati D, Brunell O, Målqvist M. Prolonged exclusive breastfeeding through peer support; a cohort study from a community outreach project in Swaziland. unpublished. 2015.